Qualitäts­indikatoren


Eine neue Herausforderung für Krankenhäuser

Mit dem Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz [KHSG]) hat der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im Jahr 2016 beauftragt, sogenannte planungs- und vergütungsrelevante Qualitätsindikatoren zu beschließen. Damit wurde die Qualität der Leistungserbringung in den Krankenhäusern erstmals ein Kriterium für die Krankenhausplanung und Vergütung. Der G-BA wird das Instrument der Qualitätsindikatoren in Zukunft weiter ausbauen. Die Qualitätssicherung wird daher mehr und mehr an Bedeutung gewinnen. Für die Krankenhäuser ist es unerlässlich, die Entwicklungen zu verfolgen und ihr Qualitätsmanagementsystem bei Bedarf entsprechend anzupassen.

Qualitätsindikatoren sind definierte Kriterien, anhand derer sich die Struktur-, Prozess- oder Ergebnisqualität in einem Krankenhaus objektiv messen, darstellen und vergleichen lässt (z. B. Messgrößen der postoperativen Beweglichkeit bei Gelenkersatz oder des Auftretens schwerer intraprozeduraler Komplikationen bei der konventionellen Aortenklappenchirurgie). Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) veröffentlicht im Internet eine Qualitätsindikatorendatenbank (QIDB). Die QIDB informiert im Detail über alle Indikatoren einschließlich ihrer Messpunkte, Messwerte und Rechenregeln, die in den derzeitigen Qualitätssicherungsverfahren verwandt werden. Jeder Qualitätsindikator hat eine individuelle Identifikationsnummer, die „Qualitätsindikator-ID“ (QI-ID).

Qualitätsindikatoren können in folgende Kategorien eingeteilt werden:

  • transparenzrelevante Qualitätsindikatoren (bundeseinheitlich)
  • planungsrelevante Qualitätsindikatoren (auf Bundes- oder Landesebene)
  • vergütungsrelevante Qualitätsindikatoren (bundeseinheitlich)

Transparenzrelevante Qualitätsindikatoren, § 136 SGB V

Auf der Grundlage des § 136 SGB V hat der GbA mit seiner Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern (QSKH-RL) im Jahr 2006 die Umsetzung der verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung für die Behandlung im Krankenhaus sowie die Gewährleistung eines transparenten Vorgehens bei der Durchführung des Verfahrens und bei der Bewertung von Qualitätssicherungsdaten geregelt. Die QSKH-RL ist die älteste Qualitätssicherungsrichtlinie und regelt Maßnahmen im Zusammenhang mit der externen stationären Qualitätssicherung (esQS). Dazu gehört auch die Festlegung einer Vielzahl von Qualitätsindikatoren, die zugleich die Grundlage sowohl der jährlich zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichte der zugelassenen Krankenhäuser gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 und Abs. 7 SGB V als auch des Qualitätsreports des IQTIG als bundesweiter Auswertung gemäß § 137a Abs. 3 Satz 2 Nr. 4 SGB V bilden.

Planungsrelevante Qualitätsindikatoren, § 136c SGB V

a.

Beschlüsse des G-BA zur Qualitätssicherung und Krankenhausplanung auf Bundesebene

In § 136c Abs. 1 SGB V wird der G-BA beauftragt, Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu benennen, die für qualitätsorientierte Entscheidungen der Krankenhausplanung geeignet sind, und die entsprechenden Beschlüsse als Empfehlungen an die zuständigen Landesbehörden für die Krankenhausplanung zu übermitteln. Die bisher vom G-BA insoweit als planungsrelevant festgelegten Qualitätsindikatoren stammen aus den Leistungsbereichen gynäkologische Operationen, Geburtshilfe und Mammachirurgie.


Darüber hinaus werden den zuständigen Landesbehörden nach § 136c Abs. 2 SGB V durch den G-BA regelmäßig einrichtungsbezogen Auswertungsergebnisse der einrichtungsübergreifenden stationären Qualitätssicherung zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren zur Verfügung gestellt. Vom G-BA sind in diesem Zusammenhang Bewertungskriterien und Maßstäbe festzulegen, mit deren Hilfe die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden und die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen beurteilen können, ob ein Krankenhaus hinsichtlich einzelner Qualitätsindikatoren eine im Vergleich zureichende oder unzureichende Qualität aufweist. Dadurch soll es den Planungsbehörden der Bundesländer ermöglicht werden, bei der Krankenhausplanung die Qualität der medizinischen Versorgung einer Klinik zu berücksichtigen. Über die Berücksichtigung der Auswertungsergebnisse in den Landeskrankenhausplänen entscheiden die für Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden.


In seiner Richtlinie zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren (plan. QI-RL) regelt der G-BA ein datengestütztes Auswertungsverfahren für die Übermittlung einrichtungsbezogener Auswertungsergebnisse der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu den festgelegten planungsrelevanten Qualitätsindikatoren sowie von Maßstäben und Kriterien zur Bewertung der Qualitätsergebnisse von Krankenhäusern an die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden und Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen.


Seit Jahresbeginn 2017 liefern die Krankenhäuser quartalsweise Daten für elf Qualitätsindikatoren der Bereiche gynäkologische Operationen, Geburtshilfe und Mammachirurgie. Das IQTIG hat im Auftrag des G-BA im Jahr 2017 die Daten von 1.084 Krankenhäusern ausgewertet. Der G-BA hat im Oktober 2018 den ersten Bericht zu den Auswertungsergebnissen 2017 veröffentlicht. Demnach hatten von den 1.084 Krankenhausstandorten 71 unzureichende Qualität erbracht. In diesem Zusammenhang wurden sowohl die Methodik zur Auswahl oder Erstellung von Qualitätsanforderungen bzw. Qualitätsindikatoren als auch die Methodik der Qualitätsbewertung vonseiten der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) kritisiert. Auf Antrag der DKG hat der G-BA nun eine Überprüfung und Überarbeitung des Verfahrens für planungsrelevante Qualitätsindikatoren einschließlich der Darstellung der Ergebnisse beschlossen.


Die planungsrelevanten Qualitätsindikatoren sind gemäß § 6 Abs. 1a Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) Bestandteil des Krankenhausplans. Durch Landesrecht kann ihre Geltung aber ganz oder teilweise ausgeschlossen oder eingeschränkt werden. Darüber hinaus können weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung durch die Länder gemacht werden.

b.

Festlegung ergänzender Qualitätsanforderungen durch Landesrecht

Durch die Möglichkeit, durch Landesrecht von der Geltung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren abzuweichen, sollen die Länder in der Zielausrichtung hin zu qualitätsorientierten Entscheidungen in der Krankenhausplanung unterstützt werden. In diesem Zusammenhang sind die Länder befugt, auch strengere Qualitätsanforderungen in ihrer Krankenhausplanung zu verankern (§ 6 Abs. 1a Satz 2 KHG). So können sie etwa festlegen, dass die Nichtbeachtung der für ein Krankenhaus geltenden Qualitätssicherungsmaßnahmen des SGB V planungsrechtliche Konsequenzen haben kann.


In manchen Bundesländern wurde von der Möglichkeit, weitere Qualitätsanforderungen zum Gegenstand der Krankenhausplanung zu machen, bereits Gebrauch gemacht.

Vergütungsrelevante Qualitätsindikatoren, § 136b SGB V

Gemäß § 136b Abs. 1 Nr. 5 SGB V beschließt der G-BA einen Katalog von Leistungen oder Leistungsbereichen, die sich für eine qualitätsabhängige Vergütung mit Zu- und Abschlägen eignen. Gleichsam festlegen muss der G-BA in diesem Zusammenhang, welche Qualitätsziele und ­indikatoren für die Frage etwaiger Zu- oder Abschläge maßgeblich sein sollen. Gemäß § 136b Abs. 3 SGB V regelt der G-BA darüber hinaus ein Verfahren, das es den Krankenkassen und den Krankenhäusern ermöglicht, auf der Grundlage der beschlossenen Festlegungen Qualitätszuschläge für „außerordentlich gute“ und Qualitätsabschläge für „unzureichende Leistungen“ zu vereinbaren. Hierfür hat er insbesondere jährlich Bewertungskriterien für „außerordentlich gute und unzureichende Qualität“ zu veröffentlichen, möglichst aktuelle Datenübermittlungen der Krankenhäuser zu den festgelegten Qualitätsindikatoren an das IQTIG vorzusehen und die Auswertung der Daten sicherzustellen. Um die Effizienz dieser Qualitätssicherungsmaßnahmen möglichst sicherzustellen, hat der Gesetzgeber Veröffentlichungspflichten (und dadurch den Transparenzgedanken) gesetzlich normiert. So ist die Auswertung der Ergebnisse sowohl den Leistungserbringern selbst als auch den Krankenkassen jeweils zeitnah zur Verfügung zu stellen. Nach entsprechender Veröffentlichung der Ergebnisse ist es Aufgabe der Krankenkassen, regelmäßig die Informationen dahin gehend zu aktualisieren, welche Krankenhäuser tatsächlich Zu- oder Abschläge erhalten haben. Abschließend ist gesetzlich verankert, dass auch den für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden der Zugang zu den vorgenannten Informationen zu eröffnen ist.


Im Auftrag des G-BA hat das IQTIG in zwei Schritten eine Empfehlung für Leistungsbereiche aus der QSKH-RL gegeben und ein Konzept für die Darlegung „außerordentlich guter“ und „unzureichender“ Qualität vorgelegt. Das IQTIG hat hierzu am 6. Oktober 2017 seinen Abschlussbericht abgegeben. In einem weiteren Schritt hat das Institut ein allgemeines Bewertungskonzept für außerordentlich gute Qualität entwickelt und Auswahlkriterien und ein Auswahlprozedere für Themen bzw. Leistungen und Leistungsbereichen für eine qualitätsorientierte Vergütung erarbeitet. Der Abschlussbericht dazu wurde am 31. Januar 2019 beim G-BA abgegeben.


Es liegt nun im Verantwortungsbereich des G-BA, solche Leistungen oder Leistungsbereiche zu bestimmen, die sich für eine qualitätsabhängige Vergütung eignen, sowie entsprechende Qualitätsziele und -indikatoren festzulegen. Die diesbezüglichen weiteren Entwicklungen bleiben abzuwarten.

Gestuftes Sanktionssystem für die Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen, § 137 SGB V

Am 18. April 2019 beschloss der G-BA auf der Grundlage von § 137 Abs. 1 SGB V die Erstfassung einer Richtlinie zur Förderung der Qualität sowie zur Durchsetzung von Qualitätsanforderungen (Qualitätsförderungs- und Durchsetzungs-Richtlinie [QFD-RL]). Darin wird ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen im Grundsatz festgelegt. Die konkrete Ausgestaltung wird je nach Thema in den jeweiligen Richtlinien und Beschlüssen erfolgen, in denen der G-BA Qualitätsanforderungen definiert, beispielsweise in der Mindestmengenregelung oder in den Vorgaben zum jährlich zu erstellenden Qualitätsbericht der Krankenhäuser. Wenn Leistungserbringer die Qualitätsvorgaben nicht einhalten, sollen je nach Art und Schwere der Verstöße gegen wesentliche Qualitätsanforderungen in der Regel zunächst fördernde Maßnahmen der Beratung und Unterstützung Anwendung finden, beispielsweise schriftliche Empfehlungen, Zielvereinbarungen, Teilnahme an Qualitätszirkeln und geeigneten Fortbildungen oder die Prüfung unterjähriger Auswertungsergebnisse. Zudem können auch Durchsetzungsmaßnahmen in den einzelnen Qualitätsregelungen des G-BA festgelegt werden, etwa die Information Dritter über Verstöße gegen Qualitätsvorgaben, Vergütungsabschläge sowie ein Wegfall des Vergütungsanspruchs. Die Grundlage bilden wiederum jeweils Qualitätsindikatoren. Qualitätsindikatoren können daher in Zukunft auch über das Sanktionssystem Vergütungsrelevanz erlangen.


Die Maßnahmen sind – so sieht es die Richtlinie vor – verhältnismäßig auszuwählen und anzuwenden. Auch die Institutionen bzw. Stellen, die diese Maßnahmen durchsetzen sollen, werden künftig in den einzelnen themenspezifischen Richtlinien und Beschlüssen festgelegt. Der Beschluss tritt nach Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit und nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Die konkrete Anwendung der Vorgaben der neuen Richtlinie setzt voraus, dass zunächst in den Richtlinien und Beschlüssen des G-BA themenspezifische Konkretisierungen gemäß §§ 136 bis 136c SGB V erfolgen. Bis zum Inkrafttreten der jeweiligen themenspezifischen Konkretisierung finden bei der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen die bisher geltenden Folgen weiter Anwendung.

Ausblick

Mit den weiteren Ausgestaltungen werden Qualitätsindikatoren in Zukunft mehr und mehr an Bedeutung gewinnen. Sie werden zentrale Themen in Bezug auf Transparenz, Planung und Vergütung sein. Die Einführung planungs- und vergütungsrelevanter Qualitätsindikatoren bringt eine neue Art der Vergleichbarkeit von Krankenhäusern mit sich und könnte perspektivisch auch als Instrument zur Selektion herangezogen werden. Darüber hinaus werden enorme Einsparmöglichkeiten durch die Einführung einer qualitäts (-indikatoren-) abhängigen Vergütung erwartet. Für die Krankenkassen wird daher insbesondere die Überprüfung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in den Krankenhäusern künftig noch stärker in den Fokus rücken. Für die Krankenhäuser ist es deshalb unerlässlich, die Entwicklungen zu verfolgen und ihr Qualitätsmanagementsystem auf die zentrale zukünftige Bedeutung von Qualitätsindikatoren einzurichten.

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