Medizinische Versorgungs­zentren


Aktuelle Entwicklungen zu Gründung und Betrieb

Am 14.03.2019 wurde vom Deutschen Bundestag das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) beschlossen. Damit wurden die Gründungsvoraussetzungen für medizinische Versorgungszentren neu gefasst. Insbesondere wurde der Einfluss von reinen Kapitalinvestoren auf medizinische Versorgungszentren (MVZ) weiter beschränkt.

Im Zusammenhang mit der Gründung und dem Betrieb von MVZ ist zwischen den Gründern und den Trägern als natürliche oder juristische Personen oder rechtsfähige Personenzusammenschlüsse (rechtsfähige Personen) auf der einen Seite und den MVZ als (rechtlich unselbstständige) Einrichtungen auf der anderen Seite zu unterscheiden.

Bislang durften MVZ gemäß § 95 Abs. 1a Satz 1, 1. HS SGB V ausschließlich von

  • Vertragsärzten,
  • zugelassenen Krankenhäusern,
  • Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Abs. 3 SGB V,
  • gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, und
  • Kommunen

gegründet werden. Hintergrund dieser nach Einführung der MVZ nachträglich erfolgten Beschränkung der Gründungsberechtigung auf bestimmte Leistungserbringer war, dass nach Ansicht des Gesetzgebers zuvor MVZ immer häufiger von Investoren gegründet worden waren, die keinen fachlichen Bezug zur medizinischen Versorgung hatten, sondern allein Kapitalinteressen verfolgten. (1)


Mit einer nun durch das TSVG erfolgten Ergänzung des § 95 Abs. 1a SGB V wird es zusätzlich

  • anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Abs. 2 Satz 3 SGB V

ermöglicht, künftig MVZ zu gründen. Zielvorstellung des Gesetzgebers ist es hierbei, durch kooperative Versorgungsformen die Versorgung der Versicherten zu verbessern und das Versorgungspotenzial effektiv zu nutzen. (2)

Gleichzeitig wird mit dem TSVG der Einfluss reiner Kapitalinvestoren auf MVZ weiter beschränkt:

Einschränkung der Gründungsbefugnis für Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen und für Krankenhäuser bei der Gründung zahnärztlicher MVZ

Gemäß § 95 Abs. 1a Satz 2 SGB V in der Fassung des TSVG dürfen Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Abs. 3 SGB V künftig nur noch fachbezogene MVZ gründen. Dabei soll der Fachbezug auch gegeben sein, wenn mit Dialyseleistungen zusammenhängende ärztliche Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Dialysepatienten erbracht werden.


Darüber hinaus wird die Befugnis für Krankenhäuser zur Gründung zahnärztlicher MVZ eingeschränkt: Gemäß § 95 Abs. 1b SGB V in der Fassung des TSVG wird die Gründungsbefugnis eines Krankenhauses für zahnärztliche MVZ künftig daran geknüpft, welchen Anteil die zahnärztlichen MVZ des jeweiligen Krankenhauses insgesamt an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des (weiteren) zahnärztlichen MVZ beabsichtigt ist, haben. Dabei gilt folgende Staffelung:

  • Ein (weiteres) zahnärztliches MVZ kann durch ein Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil seiner zahnärztlichen MVZ im Planungsbereich 10 Prozent nicht überschreitet.
  • In Planungsbereichen mit einer Unterversorgung liegt die Schwelle bei 20 Prozent.
  • In Planungsbereichen mit einer Überversorgung liegt die Schwelle bei 5 Prozent.

Diese Voraussetzungen gelten auch für die Erweiterung bestehender zahnärztlicher MVZ eines Krankenhauses.


Zielvorstellung des Gesetzgebers ist es, mit der Einschränkung der Gründungsbefugnis für Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen die ärztliche Unabhängigkeit der in einem MVZ tätigen Ärzte noch weitgehender vor Kapitalinteressen zu schützen. Nicht bewährt habe sich in diesem Zusammenhang die bisher uneingeschränkte Einbeziehung von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Abs. 3 SGB V in den Gründerkreis eines MVZ. Nach Ansicht des Gesetzgebers hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass zunehmend Kapitalinverstoren ohne fachlich-medizinischen Bezug zur vertragsärztlichen Versorgung berechtigte Leistungserbringer nach § 126 Abs. 3 SGB V aufkaufen, um so Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung zu erhalten. Dabei sei zu berücksichtigen, dass der Aufkauf entsprechender Leistungserbringer nach der bisherigen gesetzlichen Regelung auch zur Gründung fachfremder MVZ (z. B. auch zahnärztlicher) berechtigt habe. (2)


Weitere, im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens angedachte Regelungen dahin gehend, dass Krankenhäuer einen fachlichen und räumlichen Bezug zum Versorgungsauftrag des MVZ haben müssen, wurden nicht in das TSVG aufgenommen.

Bestandsschutz

Für MVZ, die vor dem 01.01.2012 zugelassen wurden, gilt grundsätzlich hinsichtlich des Gründerkreises wie auch der Rechtsform Bestandsschutz nach § 95 Abs. 1a SGB V.


Für MVZ, die von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Abs. 3 SGB V gegründet wurden, gilt gemäß einer nun durch das TSVG eingefügten Ergänzung in § 95 Abs. 1a Satz 2 SGB V der Bestandsschutz für diejenigen MVZ, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der neuen Regelung bereits zugelassen waren. Diese Zulassungen gelten für Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Abs. 3 SGB V unabhängig vom Merkmal der Fachbezogenheit des bestehenden MVZ unverändert fort. Das bedeutet, dass diese bestandsgeschützten Einrichtungen aufgrund ihrer Zulassung alle Handlungsmöglichkeiten eines MVZ wahrnehmen können. (2)

Schaffung der Möglichkeit der Übernahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte Ärzte

Gemäß § 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V kann ein zugelassener Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung verzichten, um daraufhin als angestellter Arzt in einem MVZ tätig zu werden. Damit hat der Gesetzgeber für MVZ die Möglichkeit der unmittelbaren Übernahme einer bestehenden Vertragsarztzulassung geschaffen. (3)


Der Zulassungsausschuss hat die Anstellung des Arztes zu genehmigen, wenn „Gründe der vertragsärztlichen Versorgung“ dem nicht entgegenstehen. Hintergrund dieser Einschränkung ist, dass der Wechsel in ein MVZ zu einer Verlegung des bisherigen Sitzes führen kann, wenn eine Weiterführung der Praxis an dem bisherigen Vertragsarztsitz nicht mehr möglich ist. Der Gesetzgeber befürchtete, dass dies insbesondere in ländlichen Regionen zu Versorgungsengpässen führen kann. Daher räumte er den Zulassungsausschüssen die Möglichkeit ein, den Wechsel eines Vertragsarztes zu versagen, wenn am Ort der bisherigen Praxis ein Versorgungsdefizit entstehen könnte. (4)


Gemäß einer nun durch das TSVG erfolgten Ergänzung des § 103 Abs. 4a SGB V ist bei der Prüfung, ob der Anstellung Gründe der vertragsärztlichen Versorgung entgegenstehen, „die Ergänzung des besonderen Versorgungsangebots des MVZ durch den Arzt zu berücksichtigen. Der Arzt kann in dem Planungsbereich, für den er zugelassen war, weiter tätig sein, auch wenn der Sitz des anstellenden MVZ in einem anderen Planungsbereich liegt“.


Weitere im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens angedachte Verschärfungen der Nachbesetzungsregelungen wurden nicht in das TSVG aufgenommen.


Zur Gründereigenschaft gemäß § 95 Abs. 1a Satz 1 SGB V von Ärzten, die auf ihre Vertragsarztzulassung zugunsten der Anstellung in einem MVZ verzichten, hatte der Gesetzgeber mit einer Ergänzung des § 95 Abs. 6 Satz 4 SGB V durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz [GKV-VSG]) vom 16.07.2015 (5) klargestellt, dass diese bestehen bleibt, solange die Ärzte in dem MVZ tätig und Gesellschafter des MVZ sind.


Mit der nun durch das TSVG erfolgten Einfügung des § 95 Abs. 6 Satz 5 SGB V wird geregelt, dass die Gründungsvoraussetzung nach § 95 Abs. 1a Satz 1 SGB V weiterhin vorliegt, wenn im MVZ angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Vertragsärzte (§ 95 Abs. 1a Satz 1 SGB V) oder der Ärzte nach § 95 Abs. 6 Satz 4 SGB V, die auf ihre Vertragsarztzulassung zugunsten der Anstellung in einem MVZ verzichtet hatten und weiterhin Gesellschafter des MVZ waren, übernehmen und solange sie in dem MVZ tätig sind.


Mit dieser Regelung soll verhindert werden, dass einem MVZ nach dem Ausscheiden (z. B. aus Altersgründen) aller originären Gründer die Zulassung zu entziehen ist, weil alle Ärzte mit Gründereigenschaft ausgeschieden sind und damit die Gründungsvoraussetzung für das MVZ entfallen ist. (2)

Gründung weiterer MVZ durch einen einzigen MVZ-Träger

Wie oben dargelegt sind die möglichen Gründer von MVZ in § 95 Abs. 1a Satz 1, 1. HS SGB V aufgeführt. In § 95 Abs. 1a Satz 1, 2. HS SGB V ist darüber hinaus geregelt, dass die Gründung eines MVZ nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft, einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder einer öffentlich-rechtlichen Rechtsform möglich ist. Nur diese können Träger (Betreiber) eines MVZ sein.


MVZ selbst sind in § 95 Abs. 1a SGB V nicht als Gründer von MVZ vorgesehen. Der Möglichkeit der Gründung weiterer MVZ-Trägergesellschaften durch einen MVZ-Träger im Sinne eines „MVZ-Konzerns“ wurde durch ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) (6) ein Riegel vorgeschoben. Mit diesem Urteil hat das BSG entschieden bzw. klargestellt, dass Träger von MVZ nicht berechtigt sind, weitere MVZ-Träger zu gründen.


Das BSG begründet dies damit, dass in § 95 Abs. 1a SGB V der Kreis der gründungsberechtigten Personen und Einrichtungen abschließend beschrieben sei. Ein Bedürfnis, auch MVZ in den Gründerkreis einzubeziehen, sei nicht ersichtlich, weil ein zur Gründung eines MVZ nach § 95 Abs. 1a SGB V Berechtigter selbst weitere MVZ gründen könne. Das Ziel des Gesetzgebers, Neugründungen von MVZ nur noch durch den in § 95 Abs. 1a SGB V genannten Kreis zuzulassen, würde unterlaufen, wenn MVZ (die von nach neuem Recht nicht gründungsberechtigten Personen gegründet worden sind) ihrerseits neue MVZ gründen könnten.


Nach alledem besteht das Verbot eines „vertikalen MVZ-Konzerns im engeren Sinne“ (siehe Abbildung 1). Die Gründung einer weiteren MVZ-Trägergesellschaft (Tochtergesellschaft) durch eine MVZ-Trägergesellschaft kommt daher nicht in Betracht.

Abbildung 1: „Vertikaler MVZ-Konzern im engeren Sinne“

Möglich bleiben aber die Gründung einer MVZ-Trägergesellschaft durch einen gemäß § 95 Abs. 1a SGB V zugelassenen MVZ-Gründer sowie der Betrieb einer rechtlich unselbstständigen MVZ-Betriebsstätte durch entweder einen gemäß § 95 Abs. 1a SGB V zugelassenen MVZ-Gründer, z. B. eine Krankenhaus-GmbH, oder durch eine MVZ-Trägergesellschaft als Tochtergesellschaft des MVZ-Gründers. Ein „vertikaler MVZ-Konzern im weiteren Sinne“ (siehe Abbildung 2) ist folglich möglich.

Abbildung 2: „Vertikaler MVZ-Konzern im weiteren Sinne“

Ob daneben „horizontal“ die Gründung von mehreren MVZ-Trägergesellschaften oder mehreren rechtlich unselbstständigen MVZ-Betriebsstätten durch einen gemäß § 95 Abs. 1a SGB V zugelassenen MVZ-Gründer oder die Gründung mehrerer rechtlich unselbstständiger MVZ-Betriebsstätten durch eine MVZ-Trägergesellschaft möglich sind, ließ das BSG in dem o. g. Urteil offen.


Klarheit wurde nun mit einer durch das TSVG erfolgten Änderung der Formulierung des § 95 Abs. 1a SGB V geschaffen. Damit soll klargestellt werden, dass ein MVZ-Träger auch mehrere unselbstständige MVZ-Betriebsstätten betreiben kann. Der Gesetzgeber hielt diese Klarstellung für erforderlich, weil in der Praxis in der Vergangenheit teilweise angenommen wurde, dass je medizinisches Versorgungszentrum eine GmbH zu gründen sei. Dies entspricht jedoch nicht der Intention des Gesetzgebers. (2)


Der Betrieb mehrerer unselbstständiger MVZ-Betriebsstätten durch einen gemäß § 95 Abs. 1a SGB V zugelassenen MVZ-Gründer, z. B. durch eine Krankenhaus-GmbH, oder durch eine MVZ-Trägergesellschaft ist damit grundsätzlich möglich. Voraussetzung zum Betrieb eines MVZ als unselbstständige Einrichtung eines Krankenhauses ist die organisatorische und buchhalterische Trennung vom Krankenhausbetrieb. Darüber hinaus bleibt auch nach der o. g. Rechtsprechung des BSG die Gründung mehrerer MVZ-Trägergesellschaften durch einen gemäß § 95 Abs. 1a SGB V zugelassenen MVZ-Gründer – und damit insgesamt die Schaffung von „horizontalen MVZ-Konzernen“ (siehe Abbildung 3) – möglich.

Abbildung 3: „Horizontaler MVZ-Konzern“

Quellen:

  1. Deutscher Bundestag (2011): Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG), Drucksache 17/6906
  2. Deutscher Bundestag (2018): Entwurf eines Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG)
  3. Einschränkungen ergeben sich durch die Urteile des Bundessozialgerichts von 15.06.2016 – B 6 KA 21/14 R und von 04.05.2016 – B 6 KA 23/11 R.
  4. Ausschuss für Gesundheit (2011): Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), Drucksache 17/8005
  5. Bundesministerium für Finanzen (2018): Budgetbegleitgesetz (BGBl) 2018-2019, BGBl. I Nr. 30/2018
  6. Bundessozialgericht (2018): Urteil vom 16.05.2018 – B 6 KA 1/17 R.

Kontakte

Dr. Heinz-Uwe Dettling
Rechtsanwalt, Partner EY

+49 711 9881 19550

heinz-uwe.dettling@de.ey.com

Carmen Rösch-Mock

Rechtsanwältin EY

+49 621 4208 15372

carmen.roesch-mock@de.ey.com